Tierarzt Limmattal Natascha Rusch Bahnhofstr. 80, 8902 Urdorf, 044 734 34 40
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I. Anmeldeformular für Neukunden
Dieses Formular erleichtert uns die Administration und erlaubt es uns, Sie gut vorbereitet zu empfangen. Die Daten werden ausschliesslich für den internen Praxisgebrauch verwendet und nicht an Dritte weitergegeben.
Bitte füllen Sie das Formular aus und bestätigen Sie die Geschäftsbedingungen und Datenschutzbestimmungen. Danke!





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TIER





Langhaar
Kurzhaar

männlich
weiblich

ja
nein


ja
nein

VERSICHERUNG

Wenn ja, bitte separates Dokument ausfüllen.
nein
KURZE SCHILDERUNG DES PROBLEMS

TERMINVEREINBARUNG

ja
nein


ja
nein

Empfehlung
Internet
anderes
BEZAHLUNG

verstanden
ANNULIERUNG

verstanden
NOTFÄLLE

verstanden

Ich bin mit den Geschäftsbedingungen einverstanden.

Ich habe die Datenschutzbestimmungen gelesen und verstanden.


II. Auskunft gegenüber Versicherung
Bitte füllen Sie dieses Formular aus, wenn Sie für Ihr Tier eine Versicherung abgeschlossen haben. Danke!
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VERSICHERUNG


Hiermit erteile ich das Einverständnis zur Weitergabe der Krankengeschichte und von allfälligen mein Tier betreffenden Dokumenten an die Versicherung. Dieses Einverständnis gilt für alle zukünftigen Anfragen von Versicherungen bis auf Widerruf durch mich.
Ich nehme zur Kenntnis, dass diese Deinstleistung ein Beratungshonorar enthält und kostenpflichtig ist. Der Aufwand wird mit 51.- CHF pro angebrochene 15 Minuten verrechnet.



II. Narkosemerkblatt
Ist eine Narkose geplant, dann laden Sie bitte das Merkblatt herunter und bringen Sie es ausgefüllt und unterschrieben zum Termin mit. Danke!

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