Formulare & Downloads - Tierarzt Limmattal Natascha Rusch, Urdorf

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I. Anmeldeformular

Dieses Formular erleichtert uns die Administration und erlaubt es uns, Sie gut vorbereitet zu empfangen. Die Daten werden ausschliesslich für den internen Praxisgebrauch verwendet und nicht an Dritte weitergegeben.

Für bereits bestehende Kunden:
Bestätigen Sie bitte untenstehend die Zahlungs- und Annulierungsbestimmungen. Danke!

Für Neukunden oder bestehende Kunden mit neuem Tier: Füllen Sie bitte das Formular weiter unten aus und bestätigen Sie die Zahlungs- und Annulierungsbestimmungen. Danke!




1. Bestehende Kunden: Bitte hier ausfüllen!

BESITZER




KONTAKT



ja
nein

BEZAHLUNG

Maestro
Postcard
Bargeld
VISA, MASTERCARD, VPAY: Es fallen zusätzliche Gebühren an.
ANNULLIERUNG

verstanden
NOTFÄLLE

verstanden



2. Neukunden oder bestehende Kunden mit neuen Tieren: Bitte hier ausfüllen!

BESITZER






KONTAKT



ja
nein

TIER





männlich
weiblich

ja
nein


ja
nein

VERSICHERUNG

ja
nein

KURZE SCHILDERUNG DES PROBLEMS

TERMINVEREINBARUNG

ja
nein


ja
nein

Empfehlung
Internet
anderes
BEZAHLUNG

Maestro
Postcard
Bargeld
VISA, MASTERCARD, VPAY: Es fallen zusätzliche Gebühren an.
ANNULIERUNG

verstanden
NOTFÄLLE

verstanden





II. Narkosemerkblatt

Ist eine Narkose geplant, dann laden Sie bitte das Merkblatt herunter und bringen Sie es ausgefüllt und unterschrieben zum Termin mit. Danke!

Merkblatt zur Narkose.pdf


 
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